Gesundheitsfragebogen
Sollte in den nächsten 2-6 Tagen nach dem Training eine Blutuntersuchung durchgeführt werden, sollte das Training verschoben oder der behandelnde Arzt darauf hingewiesen werden, da durch das EMS-Training ein erhöhter Creatin-Kinase-Gehalt (CK-Werte) gemessen wird!
Beantworten Sie bitte folgende Fragen zur Gesundheit ehrlich mit «ja» oder «nein». Wenn Sie Fragen mit «ja» beantwortet haben, erläutern Sie diese bitte unter «persönliche Krankheitsgeschichte».
1. Dürfen Sie Sport treiben?
2. Haben Sie orthopädische Probleme und/oder Erkrankungen der Gelenke (z.B. Arthrose/itis, Osteporose, Rheuma etc. in den Händen, Ellenbogen, Schulter, Wirbelsäule, Hüfte, Knien, Füssen, akute Rückenbeschwerden, Neuralgien oder Bandscheibenvorfälle etc.)?
3. Haben Sie eine Tumor- oder Krebserkrankung und/oder sind in chemotherapeutischer Behandlung?
4. Haben Sie Herzprobleme/Erkrankungen des Herzkreislaufsystems (z.B. Durchblutungsstörungen, Arteriosklerose, Thrombosen, Bluthochdruck, Herz-Rhythmus Störungen, Stents/Bypässe/Herzschrittmacher, die weniger als 6 aktiv sind)?
5. Leiden Sie unter Blutungsstörungen oder Hämophilie (Blutgerinnungsstörung)?
6. Leiden Sie an Varikose (Krampfadern)?
7. Leiden Sie an Bewegungskinetosen (Gleichgewichtsstörung)?
8. Haben Sie grössere Flüssigkeitsansammlungen im Körper bzw. Ödeme?
9. Haben Sie Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes) oder andere Erkrankungen der inneren Organe (insbes. Schilddrüse, Leber oder Nieren)?
10. Haben Sie mentale oder neurologische Gesundheitsproblem (z.B. Demenz, Depression, Essstörungen, psychische Erkrankungen, Epilepsie etc.)?
11. Haben Sie Erkrankungen der Atemwege (z.B. Asthma, COPD, Allergien etc.)?
12. Leiden Sie an Bauchwand- oder Leistenhernien?
13. Haben Sie offene Hautverletzungen, Wunden, Ekzeme, Verbrennungen?
14. Nehmen Sie zurzeit Medikamente oder verschiedene Arzneimittel? (Erläutern Sie bitte Name, Dosierung und den Grund der Einnahme weiter unten)
15. Haben Sie momentan oder hatten Sie in den letzten 2 Wochen eine Erkältung/Grippe, akute Erkrankung, bakterielle Infektion/entzündliche Prozesse?
16. Sind Sie Raucher oder Ex-Raucher?
17. Haben Sie sich gegen Covid-21 impfen lassen?
18. Sind Sie schwanger oder haben Sie gesundheitliche Probleme aus einer Schwangerschaft erlitten?
19. Sind Sie derzeit in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung? Nennen Sie bitte den Grund der Intervention und seit wann die Behandlung durchgeführt wird.
20. Wurden bei Ihnen chirurgische Eingriffe oder Operationen durchgeführt oder bestehen andere medizinische Diagnosen/Erkrankungen oder Einschränkungen, die oben nicht aufgeführt sind?
21. Stehen Sie unter Einfluss von Alkohol, Drogen, Rauschmittel oder Medikamente, welche Sport verunmöglichen?
Persönliche Krankheitsgeschichte:
Ergänzen Sie bitte wichtige Details zu den Gesundheitsfragen, die Sie mit «ja» beantwortet haben.
Besondere Einwilligung des Interessenten zur Nutzung der personenbezogenen Daten:
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Hiermit willige ich ein, dass meine Körperdaten, wie z.B. Grösse, Gewicht, Alter, Geschlecht (...) erfasst und protokolliert werden dürfen, um eine optimale Trainingssteuerung durchzuführen und entsprechende Empfehlungen zu erstellen, nachzuverfolgen und ggf. anzupassen.
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Hiermit willige ich ein, dass meine Kontaktdaten für die Kontaktaufnahme als auch für die Erstellung von Angeboten genutzt werden darf.
Trinken Sie bitte ausreichend Flüssigkeit (mind. 0.5l Wasser) vor dem Training. Unwohlsein oder Schwindelgefühl sind unverzüglich dem Trainer mitzuteilen!
Bei Unfällen haftet YESBODY GmbH nur im Rahmen eines fahrlässigen oder vorsätzlichen Verhaltens seiner Mitarbeiter/innen, sofern dieses Verhalten zu einem Schaden führt. Der Kunde trainiert auf eigene Gefahr und haltet die Vorschriften des Trainings ein!
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich den Fragebogen und AGB’s gelesen, verstanden und wahrheitsgetreu beantwortet haben. Ich erkenne an, dass diese Erklärung zur körperlichen Aktivität ab Datum der Unterschrift gültig ist. Bei Änderung meines Gesundheitszustandes bzw. meiner Medikation gebe ich YESBODY GmbH sofort schriftlich Bescheid.
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