Gesundheitsfragebogen
Dieses Formular dient dem Trainer dazu eine gezielte Anamnese durchführen zu können. Es dient zur persönlichen Zielerreichung und die richtige Betreuung für Sie zu gewährleisten.
Beantworten Sie bitte folgende Fragen zur Gesundheit ehrlich mit «ja» oder «nein». Wenn es für Ihren Trainer wichtig ist, erläutern Sie dies bitte unter «persönliche Krankheitsgeschichte».
1. Dürfen Sie leichten Sport treiben?
2. Haben Sie orthopädische Probleme und/oder Erkrankungen der Gelenke (z.B. Arthrose/itis, Osteporose, Rheuma etc. in den Händen, Ellenbogen, Schulter, Wirbelsäule, Hüfte, Knien, Füssen, akute Rückenbeschwerden, Neuralgien oder Bandscheibenvorfälle etc.)?
3. Haben Sie eine Tumor- oder Krebserkrankung und/oder sind in chemotherapeutischer Behandlung?
4. Haben Sie Herzprobleme/Erkrankungen des Herzkreislaufsystems (z.B. Durchblutungsstörungen, Arteriosklerose, Thrombosen, Bluthochdruck, Herz-Rhythmus Störungen, Stents/Bypässe/Herzschrittmacher, die weniger als 6 aktiv sind)?
5. Leiden Sie unter Blutungsstörungen oder Hämophilie (Blutgerinnungsstörung)?
6. Leiden Sie an Varikose (Krampfadern)?
7. Leiden Sie an Bewegungskinetosen (Gleichgewichtsstörung)?
8. Haben Sie grössere Flüssigkeitsansammlungen im Körper bzw. Ödeme?
9. Haben Sie Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes) oder andere Erkrankungen der inneren Organe (insbes. Schilddrüse, Leber oder Nieren)?
10. Haben Sie mentale oder neurologische Gesundheitsproblem (z.B. Demenz, Depression, Essstörungen, psychische Erkrankungen, Epilepsie etc.)?
11. Haben Sie Erkrankungen der Atemwege (z.B. Asthma, COPD, Allergien etc.)?
12. Leiden Sie an Bauchwand- oder Leistenhernien?
13. Haben Sie offene Hautverletzungen, Wunden, Ekzeme, Verbrennungen?
14. Nehmen Sie zurzeit Medikamente oder verschiedene Arzneimittel? (Erläutern Sie bitte Name, Dosierung und den Grund der Einnahme weiter unten)
15. Haben Sie momentan oder hatten Sie in den letzten 2 Wochen eine Erkältung/Grippe, akute Erkrankung, bakterielle Infektion/entzündliche Prozesse?
16. Wurden bei Ihnen chirurgische Eingriffe oder Operationen durchgeführt oder bestehen andere medizinische Diagnosen/Erkrankungen oder Einschränkungen, die oben nicht aufgeführt sind?
18. Sind Sie schwanger oder haben Sie gesundheitliche Probleme aus einer Schwangerschaft erlitten?
19. Möchten Sie Muskulatur, Tiefenmuskulatur oder Beckenbodenmuskulatur aufbauen?
20. Möchten Sie Gewicht verlieren?
21. Möchten Sie Ihre Gesundheit verbessern und ihren Körper aufbauen?
Persönliche Krankheitsgeschichte:
Ergänzen Sie bitte wichtige Details zu den Gesundheitsfragen, für Ihren Trainer.
Besondere Einwilligung des Interessenten zur Nutzung der personenbezogenen Daten:
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Hiermit willige ich ein, dass meine Körperdaten, wie z.B. Grösse, Gewicht, Alter, Geschlecht (...) erfasst und protokolliert werden dürfen, um eine optimale Trainingssteuerung durchzuführen und entsprechende Empfehlungen zu erstellen, nachzuverfolgen und ggf. anzupassen.
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Hiermit willige ich ein, dass meine Kontaktdaten für die Kontaktaufnahme als auch für die Erstellung von Angeboten genutzt werden darf.
Trinken Sie bitte ausreichend Flüssigkeit (mind. 0.5l Wasser) vor dem Training. Unwohlsein oder Schwindelgefühl sind unverzüglich dem Trainer mitzuteilen!
Bei Unfällen haftet YESBODY GmbH nur im Rahmen eines fahrlässigen oder vorsätzlichen Verhaltens seiner Mitarbeiter/innen, sofern dieses Verhalten zu einem Schaden führt. Der Kunde trainiert auf eigene Gefahr und haltet die Vorschriften des Trainings ein!
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich den Fragebogen und AGB’s gelesen, verstanden und wahrheitsgetreu beantwortet haben. Ich erkenne an, dass diese Erklärung zur körperlichen Aktivität ab Datum der Unterschrift gültig ist. Bei Änderung meines Gesundheitszustandes bzw. meiner Medikation gebe ich YESBODY GmbH sofort schriftlich Bescheid.
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